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DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION

EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
ARTICLE D. 312-155-1 DU CODE DE L ’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

Dossier

Page 1 de 7

Personne concernée

Civilité M. Mme.

N° Voie, rue, bvd.

Lieu de naissance

Code postal

Commune/Ville

Tél. fixe

Date de naissance

Pays ou départment

N° d'immatriculation

Tél. portable

Situation Familiale

Célibataire Vit maritalement Pacsé(e) Marié(e) Veuf (ve) Séparé(e) Divorcé(e)

Nombre d'enfants 0 1 2 3 4 >4

Mesure de Protection Juridique

Mesure de protection juridique Oui Non en course

NA Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future

Contexte de la demande d'admission

Representant Legal

Civilité: M. Mme.

Nom de famille (de naissance):

Prenom(s):

Adresse:

code postal:

Commune/Ville:

Date de naissance:

Lieu de naissance:

Pays:

Tél. fixe:

Tél. portable:

email:

Page 2 de 7

Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : Oui Non

Persone de confiance

Nom (de naissance):

Adresse:

code postal:

Tél. fixe:

Prenom(s):

Commune/Ville:

Email:

Tél. portable:

Lien de parenté ou de relation:

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Demande

Type d'hébergement permanent temporaire

Accueil couple souhaité Oui Non

Situation de la personne concernée à la date de la demande Domicile Chez enfant/Proche Logement foyer EHPAD Hôpital SSIAD / SAD Accueil de jour

autre (préciser)

Préciser le nom d'établissiment ou service

La personne concernée est-elle informée de la demande ? Oui Non

La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ? Oui Non

Dans le cas ou la personne concernee ne remplit pas elle-meme le document, le concentement éclairé n'a pu etre recueilli Oui Non

Page 4 of 7

La personne concernée elle-même Oui Non

Contact 1

Coordonnées des personnes à contacter au sujet de cette demande

Nom de famille (de naissance):

Code postal:

Commune/Ville:

Adresse:

Prenom(s):

Tél. fixe:

Tél. portable:

Email:

Lien de parenté ou de relation:

Besoin d'un deuxième contact Oui Non

Contact 2

Coordonnées des personnes à contacter au sujet de cette demande (suite)

Nom de famille (de naissance):

Code postal:

Commune/Ville:

Adresse:

Prenom(s):

Tél. fixe:

Tél. portable:

Email:

Lien de parenté ou de relation:

Aspects Financiers

Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ? Seule Avec l’aide

Aide sociale à l’hébergement Oui Non Demande en cours envisagée

Allocation logement (APL/ALS) Oui Non Demande en cours envisagée

Allocation personnalisée d'autonomie* Oui Non Demande en cours envisagée

Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne Oui Non

Commentaires

Date d'entrée

Date d'entree souhaitee:

Immediat

Dans le six mois

Echeance plus lointaine

Date d'entree souhaitee en hebergement temporaire:

Téléchargement

Ce dossier devrait être accompagné de photocopies des documents suivants:

Le dernier avis d'imposition ou de nom - imposition
les justificatifs des pensions

Téléchargement de fichiers

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